申请人名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称
住 所 有营业执照上的，按营业执照上住所填写，持企业名称预先核准通知书的由企业进行承若，按承诺的住所填写
生产场所地址 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号(村)等，即:__ 市(地)__ 区(县)__×乡(镇)__×路(街道)
联 系 人 张__(填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名)
联系电话填写有效的企业联系电话，包括座机和手机
传真
电子邮件 ________×@ ______
申请日期 __ 年 __ 月 __ 日
注意事项
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
2、用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3、申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致(印章复印无效)。
4、申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5、一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6、计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7、申请人提交本申请书一式3份。
8.申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
1、申请人陈述
2、申请人基本条件和申请生产食品情况表
3、申请人治理结构
4、申请人生产加工场所有关情况
5、申请人有权使用的.主要生产设备、设施一览表
6、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7、申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8、申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述(实际上是企业的承诺)
1、本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书(或营业执照)复印件3份。(已设立企业应附代码证复印件3份)
2、本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3、本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图(标尺寸、面积等主要参数)及其有权使用证明材料各3份。
4、本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。
5、本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份(标尺寸、面积等主要参数)。
6、本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数(其中租用设备的，附租用合同等证明)3份。
7、本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。
8、本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。
9、本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份(其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准)。
10、本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份(如有时)。
11、本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时:日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。
本申请人承诺:愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章:
年 月 日
法定代表人(负责人)情况登记表
姓 名
性 别
民 族
职 务
户籍登记住址
证件类型
证件号
固定电话
移动电话
法定代表人（负责人）签字： 年 月 日
备注：食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年 月 日
（身份证件复印件粘贴处）
食品安全管理人员情况登记表
姓名
性别
民族
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
备 注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）： 年 月 日
接触直接入口食品从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
民族
证件
类型
证件号
工种
健康证明编号
健康证明
发放单位
食品安全设施设备登记表
序号
设备名称
数量
位置
备注
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：
年 月 日
注：食品安全设施设备指相应的更衣、盥洗、防腐(冷藏冷冻)、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、消毒、保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾和废弃物的设备或者设施。
县食品卫生监督所：
我石堤中学系寄宿制中学，为在校寄宿学生提供早晚餐。学校有学生食堂一栋，成立了专门的学校食品卫生管理监督机构，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体检，身体健康，办理食品完全符合卫生安全管理。
总之，我石堤中学食堂完全符合食品卫生安全的标准，特申请食品许可证！
此致
敬礼！
申请人：__
20__年__月__日
______市食品药品监督管理局酉阳分局：
______医药门店已筹建完毕。地址：______，房屋经营面积______平方米，负责人：______，经济性质：______；核算方式：______；独立核算______；经营方式：______；零售：______；经营范围：______。从业人员人，均具备药店从业资格。符合开办零售药店的条件，望贵局予以现场验收。
特此申请。
此致
敬礼！
申请人：
日期：
尊敬的食品监督管理局：
申请食品品种类：白酒
申请人名称：__酒业有限公司
生产场所地址：（如有多个场地一并填报）
联系人：
联系电话：
传真：
电子邮件：
申请日期：20__年x月x日（按实际上报时间填写）
首次申请延续换证变更。（如有变更情况，还需附变更申请表）
申请人陈述：
1、本申请人企业名称已经□预先核准、√登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2、本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3、本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4、本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。
5、本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6、本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。
7、本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。
8、本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。
9、本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10、本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11、本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的`食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到0.83吨、月产量可以达到25吨、年产量可以达到300吨。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
此致
敬礼！
申请人：
日期：