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抵押借款协议合同书

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抵押人(以下简称甲方):____________________

抵押权人(以下简称乙方):__________________

甲方因资金周转需要,向乙方申请借款。双方经协商一致同意,甲方以其所有的财产(以下简称甲方抵押物),作为借款抵押物抵押给乙方,由乙方提供双方商定的借款额给甲方。经双方自愿平等协商,就有关事项订立如下协议:

1.乙方向甲方借款金额为________________元人民币(¥________________)。

2.借款期限:自________年______月______日起至________年______月______日止。

3.甲方以位于{1、房屋座落:____________市(县)________(小区)____栋____号____室。

2、房屋类型:_______________

3、房屋结构:______________

4、建筑面积:___________

5、抵押物价值:__________

6、购房合同编号:_______________________

7、房地产权证编号:_________________(房屋详情复印件附后)}自有财产做抵押,向乙方提供担保,并于本合同签订后,到____________市______县房地产管理局办理抵押登记手续(即办理房屋他项权利证)。乙方将在他项权利办妥后三天内将全部资金付给甲方。

4.借款利率:按照中国人民银行同期存款利率3倍执行。

5.甲方保证在合同规定的期限内按期还本付息。否则乙方有权处置抵押物

6.抵押期限自本合同生效之日起至甲方履行完毕本合同止。

7.签订本合同后,甲方未经乙方同意不得将抵押物出租、出售、转让、再抵押或以其他方式处分。抵押期间抵押物不受甲方破产、资产分割、转让等影响,如乙方发现甲方有违反本条款的情节,将处置抵押物。

8.违约责任

1)乙方如因本身责任不按合同规定支付贷款,给甲方造成经济上的损失,乙方应负责违约责任。

2)甲方如未按合同规定归还借款,乙方有权向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物,用于抵偿借款本息,若有不足抵偿部分,乙方仍有权向甲方追偿。直至甲方还清乙方全部贷款本息为止。

9.本合同自签订之日起,双方应向_________市______(县)公证处办理公证手续,有关抵押的登记、公证等一切费用由乙方负责。

10.本合同经___________市______(县)公证处公证并依法赋予强制执行效力的债权文书,甲方到期不履行义务,乙方可根据《民诉法》第一百六十八条规定,直接向有管辖权的人民法院申请执行。

11.本合同一式三份,具有同等法律效力,甲、乙双方各执一份,公证处留存一份。甲方:________________________

抵押人住址:________________________________________________

联系电话:_______________

乙方:________________________

抵押权人住址:______________________________________________

联系电话:_______________

________年________月________日

抵押借款协议合同书篇2

合同编号:___________________

抵押人(甲方):___________________________

住所:_____________________________________

法定代表人:_______________________________

开户金融机构及账号:_______________________

抵押权人(乙方):_________________________

住所:_____________________________________

法定代表人(或授权代理人):_______________

为确保__________号借款合同(以下简称借款合同)的履行,甲方愿意以其有权处分的财产作抵押,乙方经审查,同意接受甲方的财产抵押,甲、乙双方根据有关法律规定,经协商一致,约定如下条款:

第一条甲方以“抵押物清单”(附后)所列之财产设定抵押。

第二条甲方抵押担保的贷款金额(大写)__________元,货款期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

第三条甲方保证对抵押物依法享有所有权或经营管理权。

第四条甲方在本合同生效之日将抵押物权属证明文件交乙方,抵押期间该抵押物权属证明文件由乙方代为保管。

第五条抵押担保的范围:贷款金额(大写)_______________元及利息、借款人应支付的违约金(包括罚息)、赔偿金以及实现贷款债权和抵押权的费用(包括律师费、诉讼费等)。

第六条本合同的效力独立于被担保的借款合同,借款合同无效不影响本合同的效力。

第七条本合同项下有关的评估、保险、鉴定、登记、保管等费用均由甲方承担。

第八条抵押期间,甲方有义务妥善保管抵押物,保持抵押物完好无损,并随时接受乙方的检查。

第九条甲方应办理抵押物在抵押期间的财产保险。财产保险的第一受益人为乙方。保险单证由乙方代为保管。

第十条抵押期间,抵押物如发生投保范围的损失,或者因第三人的行为导致抵押物价值减少,保险赔偿金或损害赔偿金应作为抵押财产,由甲方存入乙方指定的账户,抵押期间甲方不得动用。

第十一条抵押物价值减少,甲方应在三十天内向乙方提供与减少的价值相当的担保。

第十二条抵押期间,抵押物造成环境污染或造成其他损害,应由甲方独立承担责任。

第十三条抵押期间,未经乙方书面同意,甲方不得赠与、迁移、出租、转让、再抵押或以其他任何方式处分本合同项下的抵押物。

第十四条抵押期间,经乙方书面同意,甲方转让抵押物所得的价款应优先用于向乙方提前清偿所担保的债权。

第十五条借款合同履行期限届满,借款人未能清偿债务,乙方有权以抵押物折价或者以拍卖、变卖抵押物所得价款优先受偿,实现抵押权。

第十六条发生下列情况之一,乙方有权提前处分抵押物实现抵押权、停止发放借款合同项下贷款或者提前收回借款合同项下已发放的贷款本息:

1。甲方被宣告破产或被解散;

2。甲方违反本合同第四条、第八条、第九条、第十一条、第十三条约定义务或发生其他严重违约行为;

3。借款合同履行期间借款人被宣告破产、被解散、擅自变更企业体制致乙方贷款债权落空、改变贷款用途、卷入或即将卷入重大的诉讼(或仲裁)程序、发生其他足以影响其偿债能力或缺乏偿债诚意的行为等情况。

第十七条甲方因隐瞒抵押物存在共有、争议、被查封、被扣压或已设定抵押权等情况而给乙方造成经济损失的,应向乙方支付借款合同项下贷款金额_____%的违约金,违约金不足以弥补乙方损失的,甲方还应就不足部分予以赔偿。乙方有权就违约金、赔偿金直接与甲方存款账户中的资金予以抵销。

第十八条乙方依法处分抵押物所得的价款,按下列顺序分配:

1。支付处分抵押物所需的费用;

2。清偿借款人所欠乙方贷款利息,

3。清偿借款人所欠乙方贷款本金、违约金(包括罚息)和赔偿金等;

4。支付其他费用。

第十九条其他约定事项

________________________________________________________

第二十条因本合同发生的关于动产抵押物的争议,经协商解决达不成一致意见的,应当向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第二十一条本合同自“抵押物清单”中的抵押物均办理登记之日起生效。

第二十二条本合同应由双方法定代表人(或其授权代理人)签字并加盖公章。

第二十三条本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方(公章):____________乙方(公章):___________

法定代表人:_____________法定代表人:____________

(或委托代理人)(或委托代理人)

_______年______月______日_______年______月______日

抵押借款协议合同书篇3

抵押人:以下简称甲方。抵押权人:以下简称乙方。甲方因公司经营需要,以自有车辆做为抵押向乙方借款,借款金额为人民币(大写)(小写),经与乙方协商一致,特订立本抵押合同。

第一条抵押物的名称、数量。名称:_____壹辆,排量:_______,颜色:_______,车牌号为:_________,发动机号为:___________.上述抵押的车辆为甲方所有。

第二条抵押期限。抵押期限为____月,自________年____月____日起,至________年____月____日止。

第三条抵押情况声明、暂管。

1、清点:本合同生效后,甲、乙双方共同清点检查抵押物的数量、质量。

2、暂管:抵押物由乙方负责暂管,一切仓储及其保险管理费用均由乙方承担。

第四条双方的义务及违约责任。

1、甲方应保证是该抵押的合法所有权人,今后如因该抵押物的所有权归属问题发生纠纷,并因此而引起乙方的损失时,甲方应负责赔偿。

2、在本合同签订之后,甲方应将与抵押物有关的一切原始单证、票据交给乙方。

3、乙方应妥善保管抵押物,不得遗失、毁损。

第五条抵押物的处分、处分方式。

1、本合同期满,甲方尚不能还清欠款本息者,乙方有权向法院申请处分抵押物,亦有权将抵押物转让、出售、再抵押或以其它方式处分。

第六条其它

1、本合同未尽事宜,甲、乙双方可另行协商,签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力,如任何一方当事人不履行合同,对方当事人可根据《民事诉讼法》规定,直接向人民法院申请强制执行。

2、本合同正本一式两份,甲乙双方各执一份。抵押人:______

抵押借款协议合同书篇4

抵押人:_____,以下简称甲方:抵押权人:____,以下简称乙方。鉴于甲方欠乙方货款(或贷款)____元暂时不能偿还,甲方为担保还款,经与乙方协商一致,特订立本抵押合同。

第一条 抵押物的名称、数量和价值

1、名称:_____。

2、数量:_____。

3、价值:_____。

第二条 抵押期限抵押期限为________年,自________年____月____日起,至________年____月____日止。

第三条 抵押物的清点、暂管和保险

1、清点:本合同生效后五天内,甲、乙双方共同清点检查抵押物的数量、质量,并列出清单,经核实无误后双方在清单上签名,加盖公章,以示认可。

2、暂管:抵押物仍由甲方负责暂管完整无损,一切仓储及其它管理费用均由甲方承担。

3、保险:在合同生效后五天内,甲方应向保险公司投保仓库财产保险,并将保险后的财产过户给乙方。投保的抵押物由于不可抗力遭受损失,乙方则从保险公司直接取得全部赔偿金作为归还所欠款的一部分。

第四条 抵押物在抵押期限内的销售和监督

1、抵押物的销售,仍由甲方负责,甲方应组织人员积极推销,并将所销售的货款直接交入乙方指定的账户,作为偿还欠款本息的资金来源之一。

2、甲方在与需方签订供销合同时,应在合同中写明款项汇入___银行___分行___账户,即乙方指定的账户。甲方在发货之前,应提前三个工作日将销售合同提交乙方审,在外地签订的销售合同,应及时将合同副本或影印件提交甲方审定后方可发货。

3、甲方每月应向乙方提供财务计划、物资库存、财务会计报表及有关经济资料,乙方认为必要时,有权进行检查抵押物的库存,销售情况以及与抵押物有关的帐目资料,甲方应给予协助。

第五条 甲方的义务及违约责任

1、甲方应保证是该抵押的合法所有权人,今后如因该抵押物的所有权归属问题发生纠纷,并因此而引起乙方的损失时,甲方应负责赔偿。

2、在本合同签订之后,甲方应将与抵押物有关的一切原始单证、票据交给乙方。

3、甲方应妥善保管抵押物,不得遗失、毁损,甲方如因故意或过失造成抵押物毁损,应在十五天内向乙方提供新的抵押物。

4、甲方未经乙方同意,不得将抵押物转让、出售、再抵押或以其它方式处分。甲方如违反前款规定,乙方有权立即暂管抵押物,并书面通知甲方。甲方应在接到通知书后三天内,将抵押物交给乙方,逾期不交者,乙方可依法向 ___人民法院申请强制执行。乙方因此所受的经济损失由甲方赔偿。

5、甲方如违反本合同

第四条

第二项之规定,处分抵押物的行为无效,乙方因此所受的经济损失由甲方赔偿

抵押借款协议合同书篇5

债权人(以下简称甲方):

债务人(以下简称乙方):

乙方急需一笔资金做油漆玻璃投资,需向甲方借款。双方经协商一致同意,在乙方以其房产证(以下简称乙方抵押物),作为借款抵押物抵押给甲方的条件下,由甲方提供双方商定的借款额给乙方。为此,特订立本合同:

第一条借款内容

1、借款总金额:十万元整。

2、借款用途:本借款用于油漆玻璃投资的需要,不作为其他非法使用。

3、借款期限:时间为一年,即自__起,至__止。

4、借款利息:月息为2分,一年利息为二万四千元整。

乙方保证在合同规定的借款期限内按期主动还本付息。

第二条抵押物事项

1、抵押物名称:房屋产权证(证号:)

2、抵押物价值:乙方房产证经双方议定估价为__元。

3、抵押期限:自本借款合同生效之日起至乙方还清甲方与本合同有关的全部借款本息为止。

第三条甲乙双方的义务

(一)甲方的义务:

1、对乙方交来抵押物契据证件要妥善保管,不得遗失、损毁。

2、在乙方到期还清借款后,将抵押物的全部契据、证件完整交还乙方。

(二)乙方的义务:

1、应严格按照合同规定时间主动还本付息。

2、保证在抵押期间抵押物不受乙方破产、资产分割、转让的影响。如甲方发现乙方抵押物有违反本条款的情节,甲方通知乙方当即改正或可终止本合同借款,并追偿已借出的全部借款本息。

3、乙方未经甲方同意不得将抵押物出租、出售、转让、再抵押或以其他方式处分。

第四条违约责任

1、乙方如因本身责任不按合同规定支付借款,给甲方造成经济上的损失,乙方应负责违约责任。

2、乙方如不按期付息还本,超过六个月,甲方亦可向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物,用于抵偿借款本息,若有不足抵偿部分,甲方仍有权向乙方追偿。直至乙方还清甲方全部借款本息为止。

第五条其他规定

1、发生下列情况之一时,甲方有权停止合同并收回相应借款及利息。

(1)乙方向甲方提供情况和各项资料不真实。

(2)乙方与第三者发生诉讼,无力向甲方偿付借款本息。

(3)乙方的资产总额不足抵偿其负债总额。

2、甲方或乙方任何一方要求变更合同或本合同中的某一项条款,须在事前以书面形式通知对方,在双方达成协议前,本合同中的各项条款仍然有效。

3、甲乙双方提供的借款凭证,及与合同有关的其他书面材料,均作为本合同的组成部分,与本合同具有同等法律效力。

第六条争议的解决:

本合同遵守中华人民共国的法律、法规,若发生争议:

1、发生争议双方协商解决。

2、协商不成,请有关部门调解。

3、调解不成,向当地人民法院起诉。

本合同自__生效。本合同一式两份,双方各执一份,合同文本具有同等法律效力。

甲方(签字、盖章):

身份证号码:

乙方(签字、盖章):

身份证号码:

订立时间:

抵押借款协议合同书篇6

甲方(出借人、抵押权人):_____身份证号码、住址:详见后附身份证复印件。

乙方:(借款人):_____身份证号码、住址:详见后附身份证复印件。

丙方:(抵押人):_____身份证号码、住址:详见后附身份证复印件。

(抵押人):_____身份证号码、住址:详见后附身份证复印件。

本合同各方根据法律、法规,在平等自愿的基础上,为明确责任,恪守信用,经协商一致签订本合同,并保证共同遵守。

借款条款借款金额:甲方同意借款给乙方人民币_____万元整。(小写:_____元)

借款用途:用于经营投资。

借款利率:月利率按照_____分计算。

借款期限:_____个月,自_____年_____月_____日到_____年_____月_____日止。如实际借款数额和实际放款日与该借款合同不符,以实际借款数额和日期为准。乙方收到借款后应当出具借条,乙方出具的借据为本合同的附件,与本合同具有同等法律效力。

借款的归还:利息和本金到期日一并归还,借款结清后,甲方归还乙方先前出具的借据。如推迟还款,乙方应当按日支付违约金千分之五。

本合同的有效期内,发生下列事项的之一的,甲方有权宣布本合同下的.借款提前到期,要求借款人在规定期限内偿还本金及利息而无需为正当行使上述权利所引起的任何损失负责。

乙方违反本合同借款条款中的任何条款。

根据担保条款的约定,因抵押人、抵押物发生变故或者抵押人违法担保条款的约定,致使抵押人需要提前履行义务的。

乙方发生其他可能影响归还甲方借款本息的行为。

本合同的相关费用(包括抵押登记、公证等)均由乙方负责。

抵押条款现抵押人同意以其所有的房屋的价值为抵押,为本《借款合同》下的借款做担保。抵押物基本情况详见所附房屋所有权证、国有土地所有权证复印件。

抵押担保范围为本《借款合同》下的借款本金、利息、违约金及实现债权的其他费用。(包括但不限于法院诉讼费、律师费等)

抵押期限自抵押登记之日到主债务履行完毕止。

抵押期间,未经过抵押权人书面同意,抵押人不得变卖、赠与或其他方式处分抵押物。

本合同中借款条款如因某种原因致使部分或全部无效,不影响抵押条款的效力,抵押人仍应当按照约定承担责任。

其他条款本合同自甲方、乙方、丙方签字后生效,本合同的抵押条款在办妥抵押登记后生效。

如借款人违法本一式四份,具有同等效力。抵押权人执2份,借款、抵押人各执一份。

如本合同发生争执或纠纷,各方同意向人民法院提起诉讼。

甲方:_____合同签订日期:_____年_____月_____日

乙方:_____合同签订日期:_____年_____月_____日

丙方:_____合同签订日期:_____年_____月_____日

抵押借款协议合同书篇7

贷款人:____________(以下简称为“甲方”)

(抵押权人)住所:____________

借款人:____________姓名(名称)(以下简称为“乙方”)

(抵押人)身份证地址:____________

有效证件(照)及号码:____________

居住地址:____________

第一条:总则

甲、乙双方于_____年_____月_____日在签订本合同,乙方愿以其合法拥有的房地产以不转移占有的方式抵押给甲方,作为借款的担保,并支付合同约定的利息和相关费用。为进一步明确当票以外的事项,经双方当事人协商一致,特订立本合同,以资遵照履行。

第二条:抵押房地产

座落(四至范围):____________

建筑面积:____________

房屋、土地用途:____________

房屋结构(类型):____________

抵押房地产价值:___________元整

权证编号:____________

地号:____________

第三条:抵押房地产担保范围

借款本金(当金)、利息、综合费、违约金、损害赔偿金、诉讼费、财产保全费、律师服务费等处分抵押房地产的费用以及可能产生的甲方代垫费用和其他费用。本合同有约定具体数额的按照约定,没有约定的依照相关单位出据给甲方的收款发票额为准。

第四条:借款金额(当金)及借款期限

借款数额(当金):____________人民币(大写金额)万元整(协议)。

月利率:____________%,月综合费率:____________%

借款期限:自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日,(借款具体期限在双方签署的当票上予以确认)。借款期内及借款期限届满后5日内,经甲、乙双方协商同意可以续当,届时双方另行签署《续当凭证》,《续当凭证》上确定的借款终止日为本合同的借款终止日,本合同约定的事项在续当期间继续有效,如需重新办理房地产抵押登记的,乙方应按照甲方要求办理相关登记手续。

第五条:登记

本合同签订之日起5个工作日内,甲乙双方按照本市房地产登记管理权限至市或区(县)的房地产登记部门申请办理房地产抵押登记,申领《房地产其他权利证明》。

第六条:保险

抵押期间,乙方应为抵押房地产购买保险,保险费由乙方承担,保险单交由甲方保管,抵押期间,甲方为保险赔偿的第一受益人。保险赔偿不足支付本合同项下全部债务的,甲方有权按本合同规定行使抵押权及采取其他方法进行追索。

第七条:抵押房地产的占管

抵押期间,乙方承诺对占管的抵押房地产妥善保管,负有维修、保养,保证完好无损的责任,有义务配合甲方的监督、检查。

第八条:抵押房地产的处分限制

抵押期间,未经甲方书面同意,乙方不得将抵押房地产转让、变卖、抵偿债务或以其他交易方式处置,也不得对抵押房地产作任何实质性结构改变,若由此造成甲方损失的,乙方应承担赔偿责任。

第九条:抵押房地产的租赁

抵押期间,乙方确须出租抵押房地产的,应事先征得甲方的书面同意,并将抵押的事实书面告知承租人,将租赁合同交甲方备案。同时,在与承租人签订的租赁合同中约定:出租人即本合同规定的乙方因未履行本合同而被甲方行使抵押权实现时,承租人应在甲方发出通知之日起10日内迁离该房地产,并将租赁合同交甲方备案,提交给甲方备案的内容须与房地产交易中心登记备案的内容相一致,乙方不得改变合同内容,包括延长租赁期限和其他形式给他人使用,由此产生的一切后果由乙方和承租人及使用人共同承担。

第十条:乙方保证及承诺

乙方保证对抵押房地产享有合法的所有权、处分权、占有权。甲、乙双方在签署本合同和当票时,抵押房地产上不存在任何形式的第三人抵押、借用、托管、查封、扣压、诉讼等,也不存在任何形式的权属争议或其他权利瑕疵。

乙方及抵押物共有人愿以其抵押物(房产全部权益)作为偿还本合同借贷条款项下的借款本金及其他相关费用的担保。

抵押物共有人同意将本合同抵押物进行抵押,并与借款人共同承担偿还借款的责任。当需要处置抵押物偿还所担保的债务时,愿意无条件地自找住房。

乙方对本合同条款已充分理解并保证履行,并承诺对本合同各条款所规定的所有权利和义务作出的承诺保证不会以此为由行使抗辩权及诉讼权。

第十一条:房地产抵押物关系的终止

乙方还清借款本金(当金)、利息,并支付相应费用后,且已全部履行本合同各项条款,抵押合同即告终止。甲、乙双方共同(也可由乙方委托甲方)在抵押合同终止之日起10日内到房地产登记部门申请办理抵押登记注销手续。

第十二条:房地产抵押权的行使及实现

乙方违反第十条规定,隐瞒事实及提供虚假文书,第二居住地灭失、破产、债务人死亡、动拆迁等可能导致抵押权毁损或部分毁损的,或乙方行使抗辩权、抗诉权,本合同即提前终止,房地产抵押权提前实现。

借款期限或借款展期届满后5日内,乙方不履行债务或不能完全履行债务的,房地产抵押权即实现。甲方有权行使抵押权,处分抵押房地产。本合同经公证后成为具有强制执行的债权文书,若债务人不履行债务或不完全履行债务,债权人有权向有管辖权的人民法院申请强制执行。本合同作为乙方不可撤消授权甲方将抵押房地产提交有关拍卖机构进行拍卖的文件依据,乙方对此放弃一切抗辩权。由于拍卖产生的一切费用由乙方承担,甲方有权在拍卖收入中直接予以扣除。

第十三条:拍卖

甲、乙双方约定,甲方行使抵押权委托拍卖机构将上述房地产公开拍卖,拍卖收入扣除拍卖费用、借款本息及相关费用后,剩余部分退还乙方,不足部分甲方有权向乙方追索。有关拍卖等手续乙方均委托甲方代为办理。

第十四条:费用

与抵押房地产有关的评估、保险、鉴定、登记、公证等费用由乙方承担。

第十五条:合同生效及份数

本合同经双方签章,并经公证处公证,按第五条约定办妥抵押登记之日起生效。

若抵押房地产为多人共同共有,所有共有人应在合同公证时,签署有效的相关文书。

本合同一式肆份,甲、乙双方各执一份,房地产登记部门、公证处各存档一份。

第十六条:特别约定

乙方违反第四、七、八、九、十条规定及补充协议规定必须按借款金额的20%承担违约赔偿。逾期还款5天内按每日未还款总额的0.5%计,超过5天甲方可通过变卖、拍卖或向有管辖权的人民法院申请强制执行,变卖、拍卖或诉讼期、执行期直至债务完全清偿止的费用,按每日未还款总额的0.5%计。违约金因不同的违约行为依本合同约定可重复计算。

《续当凭证》及补充协议为本合同某一条款的补充,是合同不可分割的一部分,与本合同同样具有法律效力。本合同约定的其他事项在补充协议中未改修的继续有效。

第十七条:通知条款

所有的通知事项应寄往本合同首页所列的居住地址。

若上述地址在境外的,自通知以挂号、快递或电传方式发出的30日后,视为对方已收悉;若上述地址在境内的,自通知以上述方式发出的10日后,视为对方已收悉。

任何一方变更地址的,应按上述方式通知对方,并在收到对方确认函后,地址变更方才生效。

第十八条:争议解决

凡因履行本合同或当票而产生任何争议,双方应友好协商解决,协商不成的,向本合同签订地所在地人民法院申请强制执行,如遇非本合同条款规定而引发的争议,协商不成的,向本合同签订地人民法院提起诉讼。

第十九条:法律适用

本合同未尽事宜,依《中华人民共和国民法典》、《城市房地产抵押管理办法》、《典当行管理办法》相关规定办理。

若今后新颁布或修改的相关法律、法规或司法解释与本合同的基本条款不一致的,双方应根据上述法律、法规或司法解释的规定共同对本合同作出相应修改。

第二十条:提示条款

乙方已阅读本合同所有条款,因乙方要求,甲方已经就合同条款做了相应说明,乙方对本合同所有条款的含义及相应的法律后果已全部知晓,并予以充分、准确无误的理解。

贷款人:____________借款人:____________

法定代表人:____________抵押共有人:____________

委托代理人:____________委托代理人:____________

日期:____________ 日期:____________

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